Классификация ран
По механизму нанесения, характеру ранящего предмета раны разделяют на резаные, рубленые, колотые, рваные, ушибленные, скальпированные, размозженные, укушенные и огнестрельные.
Резаные раны наносятся предметами или холодным оружием, имеющими острые края (нож, стекло, лезвие бритвы). Такие раны имеют ровные параллельные края, обычно зияют и сильно кровоточат. Длина раны превышает её глубину. Объем погибших тканей и реактивные изменения вокруг раны – минимальные. Боль при резаных ранах выражена в меньшей степени, чем при других видах ранений.
Рубленые раны возникают при ударе тяжёлым острым предметом
(например, топором). Раны глубокие и иногда сопровождаются повреждением костей. Объем погибших тканей несколько больший, чем при резаных ранах.
Колотые раны наносятся колющими предметами — иглой, гвоздем, штыком, ножом и др. Для них характерно небольшое раневое отверстие в коже, но ткани при этом повреждаются обычно довольно глубоко; иногда повреждаются и внутренние органы. При таких ранениях узкий раневой канал нередко состоит из ряда разобщённых замкнутых, образующихся в результате смещения тканей, пространств.
Эта особенность обуславливает высокую опасность возникновения инфекционных осложнений в процессе заживления раны. Наружное кровотечение обычно незначительно.
Рваные раны возникают при воздействии повреждающего фактора на мягкие ткани, превышающего физическую возможность их к растяжению (например, осколками снарядов, при попадании человека под колеса движущегося транспорта и т. д.). У рваных ран края неровные, окружающие ткани сильно повреждены. Кровотечение небольшое, болевые ощущения всегда значительные.
Скальпированные раны характеризуются полной или частичной отслойкой кожи, ( а на волосистой части головы – почти всех мягких тканей) от подлежащих тканей без существенного их повреждения. Такие раны возникают при попадании длинных волос в движущиеся механизмы (шестерни, валки станков), конечностей — во вращающиеся механизмы, под колёса транспорта. Эти раны обычно обильно загрязнены землёй, смазочными материалами, промышленной пылью и инородными телами.
Ушибленные раны по внешнему виду, похожи на рваные. Ушибленные раны возникают при сильном ударе тупым предметом, при обвалах, воздействии ударной волны.
Если рваные или ушибленные раны сопровождаются обширным повреждением тканей, их называют размозженными.
Рваные, ушибленные и размозженные раны имеют обширную зону первичного и вторичного травматического некроза с обильным микробным загрязнением; часто сопровождаются развитием раневой инфекции. Иногда под воздействием большой силы, вызывающей разрыв и размозжение тканей, происходит полное отделение сегмента конечности, так называемый травматический отрыв. Существенной особенностью такой травмы является отрыв кожного покрова выше уровня разъединения подлежащих тканей.
Укушенные раны причиняются зубами животных или человека. В укушенные раны обычно попадает инфекция, всегда содержащаяся в ротовой полости. Они часто нагнаиваются и плохо заживают. При укусе животными может произойти заражение вирусом бешенства.
Огнестрельные раны наносятся пулями, осколками снарядов, дробью. Делятся на пулевые и осколочные. Пулевые раны возникают от действия винтовочной или пистолетной пули, осколочные—от действия осколков артиллерийских снарядов, мин, ручных гранат, авиабомб.
Раны, нанесенные огнестрельным оружием, бывают рваные, ушибленные или размозженные.- При огнестрельных ранениях сильно повреждаются ткани. Нередко пуля или осколок, попадая в кости скелета, дробит их на части, а костные осколки дополнительно повреждают мягкие ткани.
Если при огнестрельном ранении на теле человека имеются входное и выходное отверстия, ранение называют сквозным. Если же пуля или осколок, попав в тело человека, застревает в тканях, такое ранение называют слепым. При слепых ранениях имеется только входное отверстие. Среди осколочных ранений встречаются чаще слепые, так как осколки легче, чем пули, застревают в тканях.
Пуля или осколок, пролетая по касательной, может повредить кожу и расположенные под ней ткани, не внедряясь в их глубину. Такие ранения называют касательными. Они не имеют раневого канала; раны эти обычно зияют.
Достаточно редко встречаются ранения, когда пуля (осколок) на излёте попадает в грудь, пробивает кожу и не имея достаточно энергии для пробивания ребра скользит вдоль ребра под кожей и выходит с противоположной стороны груди, вновь пробив кожу. Такое ранение называется опоясывающим.
В случаях, когда ранящий предмет (кинжал, пуля, осколок и т. п.) при ранении проникает в какую-либо полость тела (например, в грудную или брюшную), ранение называется проникающим, а когда не проникает в полость тела,— непроникающим. Так, например, если при слепом ранении осколок снаряда пробил кожу стенки живота и застрял в мышцах,— это «слепое осколочное непроникающее ранение живота», если же осколок проник в брюшную полость,— «слепое осколочное проникающее ранение живота». Проникающие ранения черепа, груди и живота обычно опасны для жизни раненого.
Если человек ранен одновременно двумя или несколькими пулями или осколками, то такие ранения называются множественными. Если при ранениях пулей или осколком повреждается сразу несколько анатомических областей— это сочетанные ранения.
Если ранение обусловлено воздействием нескольких поражающих факторов (механическим + химическим; механическим + радиационным; механическим + термическим и т.п), то оно называется комбинированным.
Осложнения ран.
В период инкубации инфекции наблюдаются осложнения, связанные, главным образом, с характером и локализацией раны. Наиболее опасным осложнением являются шок и кровопотеря. Кровотечение в замкнутое пространство (полость черепа, плевры и перикарда, спинномозгового канала) может вызвать сдавление жизненно важных органов. Проникающие ранения грудной клетки ведёт к развитию пневмоторакса, живота – к развитию воспаления брюшины – перитониту.
В период распространения инфекции наблюдаются инфекционные осложнения раневого процесса.
В инфицированной ране, в отличие от гнойной, нагноение является осложнением, а не закономерным компонентом раневого процесса. Возникновению инфекционных осложнений способствуют массивное обсеменение раны патогенной микрофлорой, скопление раневого отделяемого вследствие недостаточного её дренирования, наличия инородных тел, нарушение кровоснабжения тканей в повреждённой области, снижение сопротивляемости организма вследствие авитаминоза, белкового голодания, истощения, воздействия ионизирующего излучения и т.п.
Микробы в рану попадают вместе с ранящим предметом, кусками одежды, дерева, комьями земли и пр., из воздуха, а также при прикосновения к ране руками, на которых микробы всегда имеются в большом количестве. Раны, зараженные микробами, называют инфицированными, а возникающее вследствие этого заболевание — раневой инфекцией.
Инфицированная рана через несколько часов или дней покрывается налетом, края ее становятся отечными, окружающая кожа краснеет; боли в ране, обычно стихающие через несколько часов после ранения, возобновляются. Повышается температура тела, и самочувствие раненого ухудшается.
Чаще всего происходит заражение раны гноеродными микробами. Наступает гнойное воспаление раны. В гное содержится много микробов. Микробы могут попасть в лимфатические сосуды, а из них в лимфатические узлы, которые при этом припухают и становятся болезненными, а кожа над ними краснеет. Если гноеродная инфекция проникает в кровь, развивается заражение крови (сепсис), которое нередко приводит к смерти.
Особенно опасно размножение в ране микробов, развивающихся только при отсутствии воздуха (так называемых анаэробов). Их много в земле, навозе, кале. Благоприятные условия для их размножения чаще всего создаются в рвано-размозженных и ушибленных ранах на нижних конечностях и ягодицах. При этом через несколько часов или дней развивается очень тяжелое заболевание— анаэробная, или газовая, инфекция (газовая гангрена). Происходит омертвение тканей раны, а затем и здоровых участков мышц. В тканях образуются пузырьки газа и появляется значительный отек. Раненые жалуются на распирающие боли в ране. Учащается пульс и повышается температура тела. Увеличивается объем поврежденной конечности. При ощупывании области отека пальцами ощущается похрустывание (вследствие наличия пузырьков газа в подкожной клетчатке). Рана становится сухой, и поврежденные мышцы серого цвета выпирают наружу. Кожа раненой конечности становится холодной, бледной, а затем синюшной. На коже нередко появляются пузыри с кровянистым содержимым. Состояние раненого быстро ухудшается, и только срочно проведенная хирургическая операция может спасти ему жизнь.
В рану вместе с землей или навозом может быть занесен другой вид анаэробных микробов, вызывающих заболевание, которое называется столбняк. Через несколько дней или недель после ранения и заноса в рану возбудителей столбняка появляются судорожные сокращения жевательных мышц, а затем мышц затылка и спины, распространяющиеся вскоре на все мышцы тела, в том числе и на дыхательную мускулатуру. Во время приступа судорог раненый запрокидывает голову назад. Смерть может наступить внезапно от прекращения дыхания.
Газовая инфекция и столбняк – заразные заболевания. Таких больных необходимо изолировать и выделить для их обслуживания в госпитале отдельный персонал. Постельное и нательное белье больных вымачивают в растворе соды и кипятят в нем в течение часа, затем стирают. Загрязненный хирургический инструментарий кипятят в течение часа в 2% растворе соды. Металлические шины стерилизуют прокаливанием на огне, а деревянные шины и грязный перевязочный материал сжигают.
Особую группу осложнений составляют терапевтические заболевания, нередко возникающие или переходящие в активную фазу в связи с ранением (пневмония, гастрит, обострение язвенной болезни и другие). При массивных повреждениях мягких тканей часто развивается почечная недостаточность, а при ранениях с повреждением длинных трубчатых костей – почечнокаменная болезнь.
При ранениях грудной клетки, челюстно-лицевой области, нижних и верхних конечностей у пострадавших в первые 2-3 недели после травмы могут развиться раневые психозы.
Меры по предупреждению развития раневой инфекции
Наиболее простым способом, прекращающим доступ инфекции в рану, является ее своевременная перевязка. Повязка способствует и некоторому очищению раны; проникшие в рану микробы вместе с ее отделяемым отсасываются повязкой.
При ранении, а также, ожогах и отморожениях возможно быстрее вводят профилактическую противостолбнячную сыворотку. Хорошим средством предупреждения гноеродной инфекции и газовой гангрены являются антибиотики, вводимые в первые часы после ранения.
Наиболее надежный способ предупреждения развития раневой инфекции — своевременная хирургическая обработка раны с удалением омертвевших тканей и попавших в рану, инородных тел (пуля, осколок, куски дерева, одежды, комья земли и т. п.). Однако в условиях применения противником ядерного оружия своевременное оказание хирургической помощи раненым не всегда будет возможным. В этих условиях весьма важным средством предупреждения раневой инфекции явятся антибиотики.
Раневой процесс.
В ответ на ранение в организме человека возникает сложный комплекс общих и местных реакций, обеспечивающих заживление ран, который получил название раневой процесс.
В неосложнённых случаях общие реакции протекают в две фазы.
Для первой фазы, которая длится от 1 до 4 суток после ранения, характерны изменения, которые мобилизуют силы организма в целом, а клетки организма настраиваются на новый характер метаболизма (под воздействием гормонов повышается жизнедеятельность организма, усиливается распад белков и жиров, усиливаются возможности по свёртыванию крови, усиливаются противовоспалительные процессы).
Для второй фазы, которая длится с 4 по 10 сутки после ранения, характерны процессы регенерации (восстановления) и активизация процессов заживления ран.
. При заживлении края раны склеиваются, и в последующем образуется рубец. Такой вид заживления ран, называемый заживлением первичным натяжением, возможен лишь в тех случаях, когда края раны прилегают друг к другу (например, резаные раны или раны, края которых после хирургической обработки сближены наложением швов).
Заживление такой раны начинается с первых суток за счет размножения соединительнотканных клеток и может закончиться в течение 6—8 дней. К этому времени на месте раны появляется рубец.
В инфицированных ранах, края которых далеко отстоят друг от друга, заживление протекает по-иному. Полость раны по мере отторжения и гнойного расплавления мертвых тканей постепенно заполняется соединительной тканью, богатой кровеносными капиллярами и поэтому приобретающей красный цвет. Эту ткань, состоящую из отдельных зернышек (гранул), называют грануляционной. Из глубины ее замещает рубцовая ткань, а с поверхности из краев кожной раны растет молодой эпителиальный покров. Так протекает процесс заживления раны вторичным натяжением; он длится гораздо дольше.
При поверхностных повреждениях из свернувшейся и засохшей крови и лимфы образуется корочка (струп), под которой происходит восстановление целости поврежденной кожи. Этот вид заживления носит название заживления под струпом.
На течение раневого процесса существенное влияние оказывает уровень белкового и витаминного обеспечения организма, ибо белки и витамины помимо общего действия, способствуют повышению функциональной активности клеток, обеспечивающих очищение раны, её грануляцию и закрытие соединительной тканью.
Особо опасны открытые (проникающие) раны живота, груди так как при них часто происходят повреждения внутренних органов с массивным кровотечением: раневое отверстие может быть небольшим, но путь снаряда может быть весьма причудливым – особенно при специально измененном центре тяжести, с элементами вращения, колебательными движениями и пр. (весьма часты в криминальной практике). В таких случаях наносятся огромные разрушения печени, селезенки, кишечника, легких, сердца и пр. – это крайне опасно! Нередки смертельные ранения – при повреждении брюшной аорты, воротной вены, при массивных разрушениях селезенки, печени. Нож убийцы может направляться избирательно, для вспарывания брюшной аорты, рассечения вен печени и др. Весьма опасны ранения передней брюшной стенки с выпадением внутренних органов.
В предохранении ран от заражения микробами и в борьбе с раневой инфекцией играют антисептика и асептика.
Антисептика- объединяет все мероприятия, уменьшающие колическтво микробов на поврежденных и неповрежденных участках человеческого тела (кожа и слизистые оболочки), а также уничтожение попавших в раны бактерий путем применения антибиотиков, химических или других средств, которые называют антисептиками. Выделяют механическую антисептику (первичную хирургическую обработку раны), физическую антисептику (использование повязок и других мер, приводящих к гибели микробов в ране), химическую и биологическую антисептику (использование антибиотиков, антитоксинов и др.). Чаще используют смешанную антисептику: напр. сочетание физической антисептики (промывание ран и затеков) с биологической (введение антибиотиков).
Асептика –это способ предохранения ран от заражения микробами. Для этого необходимо, чтобы соприкасающиеся с раной предметы не содержали микробов. Материалы и предметы, которые совершенно не содержат на себе микробов, называются стерильными. Полное уничтожение микробов в перевязочном материале, на инструментах и др. материалах называется стерилизацией.
Стерилизация достигается с помощью физических (термическая: автоклавирование и сухожаровая стерилизация и лучевая ) и химических методов (окисью этилена, надуксусной кислотой).
Стерилизованный предмет маркируют этикеткой с указанием сроков и вида стерилизации.
Судья Страхов А.Н. Дело № 22-466
АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ
г.Нижний Новгород 26 января 2017 года
Судебная коллегия по уголовным делам Нижегородского областного суда в составе:
председательствующего Третьяковой А.Е.,
судей Мясниковой В.С., Березина Н.Е.
с участием прокурора второго апелляционного отдела прокуратуры Нижегородской области Гуренко Ю.А.
при секретаре судебного заседания Навдаевой А.А.,
рассмотрела в открытом судебном заседании по докладу судьи Третьяковой А.Е. уголовное дело в отношении Макарова С.А. по апелляционной жалобе осужденного Макарова С.А.
на приговор Варнавинского районного суда Нижегородской области от 06 сентября 2016 года, которым
признан виновным и осужден за совершение преступления, предусмотренного ч.3 ст.30, ч.1 ст.105 УК РФ к восьми годам лишения свободы без ограничения свободы.
В соответствии со ст.70 УК РФ по совокупности приговоров к наказанию назначенному настоящим приговором частично присоединена неотбытая часть наказания по приговору Московского районного суда г.Н.Новгорода от 15.07.2010 года и окончательно определено Макарову С.А. к отбытию наказание в виде лишения свободы сроком двенадцать лет без ограничения свободы, с отбыванием наказания в исправительной колонии особого режима.
Срок наказания исчислен с 06 сентября 2016 года.
Мера пресечения Макарову С.А. в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении изменена на заключение под стражу, до вступления приговора в законную силу. Взят под стражу в зале суда.
Судьба вещественных доказательств по делу решена.
Гражданский иск по делу не заявлен.
УСТАНОВИЛА:
Приговором суда Макаров С.А. признан виновным и осужден за покушение на убийство К.В.А., совершенное 24 ноября 2015 года в промежуток времени с 13 часов 20 минут до 16 часов 30 минут в помещении художественной мастерской, расположенной на территории ФКУ ИК-6 ГУФСИН России по Нижегородской области по адресу: <адрес>, при обстоятельствах подробно изложенных в приговоре суда.
В заседании суда первой инстанции Макаров С.А. вину в совершении преступления признал частично, пояснив, что он не имел умысла на убийство Карпова В.А.
В апелляционной жалобе осужденный Макаров С.А. указывает, что с приговором суда не согласен в полном объеме, поскольку в основу доказательственной базы по уголовному делу были взяты во внимание не допустимые доказательства: заключение эксперта № от 10.02.2016г., № от 12.02.2016г., № от 12.02.2016г., № от 21.01.2016г., № от 03.02.2016г., № от 09.02.2016г., так как все экспертизы сделаны на догадках и предположениях, что является нарушением ч.4 ст.14 УПК РФ. Автор жалобы указывает, что в приговоре ему вменяют «стамеску» для резьбы по дереву, однако заключения медицинских экспертиз указывают, что ни факт что именно этой стамеской К наносились телесные повреждения, что должно трактоваться в пользу осужденного. Данный факт свидетельствует о том, что суд занимает позицию обвинения. Автор жалобы отмечает, что К путается в своих показаниях и дает ложные показания, но суд не обращает на это внимание. Также указывает, что не доказано, что именной данной стамеской, которую К принес на КПП, он (Макаров) наносил удары. Также считает, что свидетель С дает ложные показания, который является лучшим другом К. Осужденный отмечает, что суд не учел факт противоправности и аморальности поведения К что явилось поводом для преступления; провокация произошла со стороны потерпевшего и у осужденного не было умысла на убийство, а было превышение самообороны, вследствие неожиданного посягательства на него, и он не мог объективно оценить степень и характер опасности нападения на К в связи с неожиданностью. Осужденный указывает, что он не хотел убивать К, у него возникло состояние сильного душевного волнения вызванного аморальным поведением и насилием со стороны К, он себя не контролировал и не отдавал отчета своим действиям. Далее осужденный излагает свою версию произошедших событий. Отмечает, что он самостоятельно вышел на улицу, о чем свидетельствует Х.М.И. и что подтверждает тот факт, что К и К дают ложные показания. Просит суд апелляционной инстанции отменить приговор Варнавинского районного суда Нижегородской области от 6 сентября 2016 года, так как он постановлен с грубейшими нарушениями УПК РФ, УК РФ и Конституции РФ; переквалифицировать его действия с ч.3 ст.30, ч.1 ст.105 УК РФ на ч.1 ст.114 УК РФ; применить смягчающие обстоятельства, предусмотренные п.п. «г,ж,з,и» УК РФ.
Осужденный Макаров С.А. извещен о дне, времени и месте суда апелляционной инстанции надлежащим образом, от участия в суде апелляционной инстанции отказался, также отказался от услуг защитника, отказ от защитника не связан с его материальным положением.
В судебном заседании суда апелляционной инстанции прокурор Гуренко Ю.А. полагает, что приговор суда в отношении Макарова С.А. является законным, обоснованным, мотивированным. Просил приговор суда первой инстанции оставить без изменения, а доводы апелляционной жалобы осужденного, без удовлетворения.
Проверив материалы уголовного дела с учетом доводов апелляционной жалобы осужденного, выслушав мнение участников процесса, судебная коллегия приходит к следующему.
Выводы суда о виновности осужденного Макарова С.А. в содеянном соответствуют фактическим обстоятельствам дела и полностью подтверждаются совокупностью доказательств, исследованных и оцененных судом в соответствии со ст.88 УПК РФ с точки зрения относимости, допустимости, достоверности, а в совокупности- достаточных для постановления обвинительного приговора, и приведенных в приговоре суда.
Вина Макарова С.А. в совершении покушения на убийство потерпевшего К.В.А. 24 ноября 2015 года в промежуток времени с 13 часов 20 минут до 16 часов 30 минут в помещении художественной мастерской, расположенной на территории <данные изъяты> по адресу: <адрес>, подтверждается:
— показаниями потерпевшего К.В.А., который показал, что действительно 24 ноября 2015 года в помещении художественной мастерской <данные изъяты> между ним и подсудимым Макаровым С.А. возник конфликт, в ходе которого между ними произошла драка. В ходе драки, Макаров ему задел резаком руку. Он пошел к умывальнику, чтобы смыть с руки кровь. В это время к нему подошел Макаров сбоку и стал ему наносить удары стамеской в область тела и головы. Он схватил бокал, который стоял на столе и нанес им удар Макарову в область головы. Возможно, осколком бокала, он порезал Макарову лицо. После он самостоятельно вытащил стамеску из своего живота, бросил ее на стол, опять пошел к умывальнику. Умываясь, он опять почувствовал удары. Макаров подошел к нему и стал наносить удары в область поясницы. В это время зашел С, пытался остановить Макарова. Затем С вырвал у Макарова стамеску и вытолкал его из мастерской на улицу. После этого он пошел в медицинскую часть, стамеску отдал дежурному инспектору К;
— показаниями свидетеля С.А.В., из которых следует, что 24 ноября 2015 года он совместно с осужденными К и Макаровым распивал спиртное в помещение художественной мастерской <данные изъяты> После распития спиртного он вышел из мастерской, каких-либо ссор между К и Макаровым не происходило. Через некоторое время он вернулся и увидел, что между К и Макаровым происходит ссора, они толкали друг друга и кричали. Лицо у Макарова было в крови, а К держался за живот. Он их разнял. Макарова отвел в соседнюю комнату, а К остался рядом с умывальником. На столе он увидел стамеску, которая была вся в крови, он убрал её на полку. Затем Макаров встал с кресла, оттолкнул его и, взяв с полки стамеску, побежал в комнату, в которой находился К. Он пошел за Макаровым и увидел, что Макаров левой рукой обхватил голову К и согнул его тело к полу, а правой рукой Макаров держал стамеску за рукоятку, лезвие стамески находилось в животе у К. Он оттащил Макарова от К на что Макаров ответил: «все, я сделал уже, что хотел»;
— показаниями свидетеля К.П.А., согласно которых 24 ноября 2015 года в 16-50 в дежурную часть <данные изъяты> прибыл осужденный О.В.В., который сопровождал осужденного К.В.А. К.В.А. сообщил, что в ходе ссоры с другим осужденным, ему было нанесено шесть ножевых ранений, при этом К передал ему целлофановый пакет, в котором находилась стамеска с деревянной ручкой. На стамеске были видны бурые пятна, похожие на кровь. Он осмотрел К.В.А., у которого на теле имелись колото-резаные раны в области грудной клетки и брюшной полости. Через некоторое время в дежурную часть прибыл осужденный Макаров С.А., на лице у которого были рваные раны и кровь;
— показаниями свидетеля В.Д.В., из которых следует, что 24 ноября 2015 года около 17 часов на вахту зашел осужденный К в сопровождении осужденного О, который вел его под руки. О задирал майку К, и он увидел у К раны на теле примерно слева, в районе ребер спереди, вроде бы в области лопатки. К на стол бросил стамеску, завернутую в полиэтиленовый пакет. Позднее в санчасть доставили осужденного Макарова;
— показаниями свидетеля О.В.В., из которых следует, что 24 ноября 2015 года он находился на посту №2, в 16-30 он увидел, что из столярного цеха вышел осужденный, который шел шаткой походкой, это был К. Он подошел к К.В.И. и спросил у него, что случилось, К пояснил, что у него раны на животе. Он сопроводил К в медицинскую часть;
— показаниями свидетеля Б.В.Р., из которых следует, что 24 ноября 2-15 года около 17-00 в медицинскую часть поступил осужденный К.В.А. с колото-резаными ранами в области спины, на руках, груди. Через некоторое время в медицинскую часть поступил осужденный Макаров С.А. с рваными ранами в области лица. После оказания первой медицинской помощи К.В.А., его увезли в ГБУЗ «Варнавинская ЦРБ»;
— показаниями свидетелей С.М.Н., С.И.В., данными в ходе предварительного расследования и оглашенными в ходе судебного заседания с согласия сторон, из которых следует, что 24 ноября 2015 года около 19 часов в хирургическое отделение «<данные изъяты> поступил осужденный <данные изъяты> К с диагнозом: тяжелая сочетанная травма, множественные проникающие раны в брюшную полость, спины, поясницу, грудную клетку, область левого виска, резаная рана предплечья, сквозное ранение нижнего полюса левой почки, массивные забрюшинные гематомы, внутреннее кровотечение, множественные ушибы шеи, спины, кровопотеря, геморрагический шок 3,4 степени, степень тяжелая, посттравматическая анемия. Данному больному проведена операция, состояние тяжелое. Также поступил второй осужденный Макаров С.А. с множественными ранами головы, лица и шеи. После оказания помощи данный осужденный был направлен в медицинскую часть <данные изъяты>
Кроме того виновность Макарова С.А. подтверждается письменными материалами дела: сообщением о преступлении (т.1 л.д.19,24,26,57); протоколом проверки показаний на месте с участием подозреваемого Макарова С.А. от 05.10.2016г., в ходе которого Макаров С.А. на примере статиста, используя макет ножа в качестве стамески, продемонстрировал обстоятельства нанесения им ударов стамеской К.В.А. 24.11.2015г. (т.1 л.д.233-242); протоколом очной ставки между потерпевшим К.В.А. и подозреваемым Макаровым С.А. от 05.05.2016г. (т.2 л.д.1-10); протоколом очной ставки между свидетелем С.А.В. и подозреваемым Макаровым С.А. от 05.05.2016г. (т.2 л.д.11-18); протоколом осмотра места происшествия от 24.11.2015г. (т.1 л.д.27-34); протоколом выемки от 19.01.2016г. и осмотра предметов от 19.01.2016г. (т.1 л.д.119-121, 122-127); протоколом выемки от 04.05.2016г. и осмотра предметов от 04.05.2016г. (т.1 л.д.132-136, 137-139); заключениями судебно-медицинских экспертиз № от 05.05.2016г. и № от 06.05.2016г., согласно которым у К.В.А., ДД.ММ.ГГГГ имелись колото-резаное ранение поясничной области слева со сквозным повреждением левой почки, осложненных массивной забрюшинной гематомой и геморрагическим шоком 3-4 степени, проникающее колото-резаное ранение передней брюшной стенки слева без повреждения органов, осложненных внутриутробным кровотечением 50 мл, непроникающее колото-резаное ранение грудной клетки слева, резаные раны левой височной области и левого предплечья, кровоподтеки шеи и области переносицы. Возможно образование всех повреждений 24.11.2015г. в указанное в постановлении время. Данные телесные повреждения следует квалифицировать как причинившие тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни. Не исключается образование имеющихся у К колото-резаных и резаных ран от воздействия представленной на экспертизу стамески. К было нанесено не менее 3 ударов колюще-режущим оружием в область задней поверхности грудной клетки, поясничной области и передней брюшной стенки, не менее 2 ударов орудием, имеющим режущую кромку в область левого виска и левого предплечья, и не менее 2 ударов твердым тупым предметом в область переносицы и шеи (т.1 л.д.207-209; 217-220); заключениями судебно-цитологических экспертиз (т.1 л.д.149-152, 157-160, 193-196, 201-203); заключением комиссии экспертов № от 18.03.2016г., согласно которой Макаров С.А. не обнаруживает признаков какого-либо психического расстройства, может осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. В период совершения инкриминируемого ему деяния он не обнаруживал признаков временного психического расстройства, а был в состоянии простого алкогольного опьянения, мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (т.1 л.д.187-188); другими письменными материалами дела.
Все эти доказательства полно и подробно изложены в приговоре, получены в соответствии с требованиями уголовно-процессуального закона, согласуются между собой и другими материалами дела по фактическим обстоятельствам, дополняют друг друга, не содержат существенных противоречий, в связи с чем, правильно признаны судом достоверными и взяты за основу при постановлении приговора.
Их совокупность была достаточна для признания вины Макарова С.А. в совершении указанного преступления.
Обстоятельства, свидетельствующие об оговоре осужденного Макарова С.А. потерпевшим К.В.А., свидетелем С.А.В. при рассмотрении дела не установлено и из материалов дела не усматривается. По результатам оценки показаний потерпевшего, свидетелей, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что их показания последовательны, не имеют существенных противоречий и согласуются с другими исследованными в судебном заседании доказательствами. Этот вывод суда первой инстанции основан на материалах дела и содержится в приговоре.
Таким образом, оценив каждое доказательство с точки зрения относимости, допустимости и достоверности, а все собранные доказательства в совокупности — достаточности для разрешения уголовного дела, проверив версию осужденного Макарова С.А. в свою защиту о том, что он не видел, куда наносил удары, так как лицо у него было в крови, удары наносил хаотично, не имел умысел на убийство К.В.А. и, отвергнув ее, суд обоснованно пришел к выводу о виновности Макарова С.А. в совершении инкриминируемого ему преступления и правильно квалифицировал его действия по ч.3 ст.30, ч.1 ст.105 УК РФ, как покушение на убийство, то есть покушение на умышленное причинение смерти другому человеку, если при этом преступление не было доведено до конца по независящим от этого лица обстоятельствам, поскольку судом первой инстанции достоверно установлено, что удары Макаров С.А. нанес потерпевшему К.В.А. стамеской (нож для резьбы по дереву) в область расположения жизненно-важных органов. Ранение причинили в совокупности тяжкий вред здоровью К.В.А., опасный для его жизни, в момент причинения представляли реальную опасность для жизни потерпевшего, что установлено на основании заключений судебно-медицинских экспертиз. Оценив механизм и характер причиненных ножевых ранений: не менее 3 ударов в область задней поверхности грудной клетки, поясничной области и передней брюшной стенки, не менее 2 ударов в область левого виска и левого предплечья, то есть в область расположения жизненно-важных органов, поведение Макарова С.А. в момент совершения преступления и после его совершения, суд первой инстанции пришел к правильному выводу, что прямой умысел осужденного Макарова С.А. на убийство К.В.А. нашел свое полное подтверждение.
Судом установлены все обстоятельства, которые по смыслу уголовного закона имеют значение для полного, всестороннего и объективного рассмотрения дела и квалификации действий Макарова С.А. Изложенные в приговоре выводы суда основаны на фактических обстоятельствах дела, установленных в судебном заседании.
Оснований утверждать, что уголовное дело в отношении Макарова С.А. рассмотрено с обвинительным уклоном, не имеется.
Вопреки доводам жалобы осужденного Макарова С.А., судом первой инстанции также дана оценка показаниям свидетеля Х.М.И., с которой судебная коллегия находит согласиться.
Доводы жалобы осужденного Макарова С.А. о том, что он превысил пределы необходимой обороны, вследствие неожиданного посягательства на него со стороны потерпевшего К.В.А., оценивались судом первой инстанции и не нашли своего подтверждения, поскольку они опровергаются показаниями потерпевшего К.В.А., который показал, что он находился у умывальника, когда к нему подошел с боку Макаров и ничего не говоря, стал наносить ему удары стамеской в область тела и головы. Когда он вытащил стамеску из своего живота, то опять ушел к умывальнику. Однако Макаров вновь подошел к нему и стал наносить удары в область поясницы; показаниями свидетеля С.А.В., согласно которых, Макаров пошел в комнату, где находился К и когда он С) зашел в комнату, то увидел, что Макаров С.А. левой рукой обхватил голову К, и согнул его тело к полу, а правой рукой Макаров держал стамеску за рукоятку, а лезвие стамески находилось в животе у К; протоколом проверки показаний на месте с участием подозреваемого Макарова С.А., где Макаров продемонстрировал обстоятельства нанесения им ударов стамеской К.В.А.
При таких обстоятельствах доводы жалобы осужденного Макарова С.А. о переквалификации его действий на ч.1 ст.114 УК РФ, судебная коллегия находит несостоятельными, поскольку каких-либо достоверных данных, свидетельствующих о том, что осужденный защищался от нападения потерпевшего, по делу не получено. В ходе судебного разбирательства установлено, что Макаров С.А. нанес телесные повреждения К.В.А., когда тот ушел с места конфликта в другую комнату, когда конфликт уже закончился. В момент причинения потерпевшему телесных повреждений отсутствовало какое-либо посягательство со стороны потерпевшего К.В.А., ставящее под угрозу жизнь или здоровье осужденного Макарова С.А.
Судом первой инстанции также проверялись доводы Макаров С.А. о том, что в момент совершения преступления он находился в состоянии внезапно возникшего сильного душевного волнения, которые не нашли своего подтверждения в ходе судебного разбирательства и опровергаются заключением судебно-психиатрической комиссии экспертов № от 18 марта 2016 года.
Доводы жалобы осужденного Макарова С.А. о том, что не доказано, что именно данной стамеской, которую К принес на КПП, он (Макаров) наносил удары, судебная коллегия находит несостоятельными, поскольку они опровергаются показаниями потерпевшего К.В.А., который пояснил, что стамеску, которой Макаров наносил ему удары, он отдал дежурному К показаниями свидетеля К.П.А., согласно которых Карпов передал ему целлофановый пакет, в котором находилась стамеска с деревянной ручкой. На стамеске были видны бурые пятна, похожие на кровь; показаниями свидетеля В.Д.В., который показал, что осужденный К на стол бросил непонятный предмет, завернутый в полиэтиленовый пакет. Данный предмет был похож на стамеску; заключением эксперта № от 12.02.2016г., согласно которого на представленной на экспертизу стамеске обнаружена кровь человека мужского генетического пола. При определении групповой принадлежности в крови и в клетках выявлен антиген А, что свидетельствует о происхождении следов от лица/лиц группы Ар, в частности от потерпевшего К.В.А.; заключением эксперта № от 06.05.2016 г., согласно которого не исключается образование имеющихся у К колото-резаных и резаных ран от воздействия представленной на экспертизы стамески, что подтверждается морфологическими особенностями повреждений, особенностями стамески, длиной имеющихся ран и размерами стамески, представленной на экспертизу.
Вопреки доводам жалобы осужденного Макарова С.А., судебные экспертизы по делу проведены компетентными лицами, соответствует требованиям закона, заключение экспертов оформлено надлежащим образом, соответствует положениям ст. 204 УПК РФ, выводы экспертизы являются обоснованными и соответствуют материалам дела. Оснований ставить под сомнение изложенные в актах экспертизы выводы не имеется.
Назначая наказание Макарову С.А. в виде реального лишения свободы, суд руководствовался общими принципами назначения наказания, предусмотренными Уголовным законом, выполнив требования ст.ст.6,43, 60, ч.3 ст.66, ч.2 ст.68 УК РФ.
Согласно закону наказание и иные меры уголовно-правового характера, применяемые к лицу, совершившему преступление должны быть справедливыми, то есть соответствовать характеру и степени общественной опасности преступления, обстоятельствам его совершения и личности виновного.
При назначении наказания Макарову С.А., судом первой инстанции в полной мере учтены характер и степень общественной опасности совершенного преступления, данные о его личности, обстоятельства, смягчающие наказание: противоправное поведение потерпевшего, явившегося поводом для преступления, наличие малолетнего ребенка, частичное признание вины, состояние здоровья подсудимого, отягчающее наказание обстоятельство- рецидив преступлений, который в соответствии с п.»б» ч.3 ст.18 УК РФ является особо опасным.
Суд первой инстанции правильно применил положения ст.70 УК РФ при определении Макарову С.А. окончательного наказания.
Назначенное Макарову С.А. наказание является соразмерным содеянному и справедливым.
Все обстоятельства, имеющие значение при назначении наказания, в том числе указанные осужденным в апелляционной жалобе о применении положений п.п. «г», «з» ч.1 ст.61 УК РФ, судом во внимание приняты.
Оснований для признания в качестве смягчающих наказание обстоятельств, предусмотренных п.п. «ж,и» ч.1 ст.61 УК РФ, как о том указывает осужденный Макаров С.А. в своей апелляционной жалобе, судебная коллегия не усматривает.
Оснований для применения ст.64,73, ч.3 ст.68 УК РФ УК РФ судебная коллегия также не усматривает.
При этом суд обоснованно не нашел оснований для применения ч.6 ст.15 УК РФ, об изменении категории преступления, что мотивировал в приговоре.
Вид исправительной колонии осужденному Макарову С.А. назначен правильно, в соответствии с требованиями п. «г» ч.1 ст.58 УК РФ.
Существенных нарушений норм уголовного и уголовно-процессуального закона, которые могли бы повлиять на правильность принятого судом решения и влекущих отмену или изменение приговора, по делу не допущено.
С учетом изложенного доводы жалобы осужденного судебная коллегия находит несостоятельными и не подлежащими удовлетворению.
Руководствуясь ст.ст. 38920, 38928, 38933 УПК РФ, судебная коллегия,
ОПРЕДЕЛИЛА:
Приговор Варнавинского районного суда Нижегородской области от 06 сентября 2016 года в отношении Макарова С.А.- , оставить без изменения, апелляционную жалобу осужденного Макарова С.А.- без удовлетворения.
Председательствующий:
Судьи:
Прошу прощения за орфографию и лексику. Написал как смог.
Кому лень читать, вот вам аудио версия —
Как я пережил ножевое. Это произошло 28 июля. Пырнули в живот, боли я не почувствовал, начал убегать, но сделав шагов 10 упал на землю потому что отказывала левая нога. Но я смог с трудом встать, и хромаючи проскакать еще метров 10 и нога подкосилась окончательно. Нож которым меня порезали я видел, это был самый большой кухонный нож, как позже потом сказали что он уперся мне в район копчика, а так бы мог выйти на сквозь. Скорая приехала быстро через минут 10. Погрузили в машину скорой и после этого я уже ни чего не помню. Очнулся в реанимации с какой то трубкой во рту и передо мной стоят 3-4 женщины. Пытался попросить воды, но трубка не давала мне говорить, хотел дернуть за руку одну из женщин(медсестру) но руки были привязаны и через минуты 2-3 я снова вырубился. Очнулся уже как оказалось на 3 сутки, справа от меня стоит тренога, ну на которую вешают растворы для капельниц, но там висел пакет с кровью. В сознании я пробыл тоже не долго, минут 5 от силы и снова вырубился. Уже на на следующие сутки я был в трезвом сознании из меня торчало 3 трубки с левого боку живота и одна с правой, так называемый дренаж по которым выходила кровь. В эти же сутки я поговорил с медсестрами, и они рассказали что двое суток я был в искусственной коме и под аппаратам искусственной вентиляции легких потому что было обильное внутреннее кровотечение, и те самые дренажи и были нужны для того чтобы выводить лишнюю кровь из брюшной полости. Пакет с кровью который висел на треноге, был с донорской кровью мне делали почти полное переливание крови так как была сильная потеря. В этот же день я просил воды, но мне было нельзя, все питательные вещества в том числе и вода доставлялись через капельницы, а пить было нельзя. На 5 сутки мне уже разрешили пить чуть чуть воды, я брал крыжку от бутылки наливал туда мизерное кол-во воды и пил, этого было мало и жажда мучала постоянно, но так было надо. Ночи были невыносимые и можно сказать бесконечные я просыпался каждые минут 10-20, меня обезболивали морфием, от него я по ночам уже начинал бредить. Сны мне казались явью, смотря в окно мне в отражении ночных фонарей казалось что за окном кто то ходит и там что стоит что то вроде какого то контейнера, но реанимация находилась на третьем этаже. Еще через один-два дня мне разрешили начинать пить куриный бульон или кефир, в этот же день когда родители принесли мне бульон и кефир мне дали 100мл кефира, и у меня начало раздуваться живот и появились боли. Меня обезболили морфием и боли начали утихать и немного даже поспал. В этот же день вечером я выпил много воды и меня начало тошнить, а тошнило желчью, и мне через нос вставили трубку из под капельницы и по ней отходила вся желчь, спустя часа 4 я ее вытащил, на что начал слушать крики медсестры. Всех тонкостей и моих мучений в реанимации рассказывать я не буду. Скажу лишь, то что отношение медсестер было ужасное. Спустя где то 1.5 недели, пришел врач снял у меня дренажи и были должны перевести в палату. После как сняли все дренажи я полежал час и за мной приехали переводить меня в палату. Но, на удивление всех перевозили на каталках и лежа, а за мной приехали на сидячей коляске и сказали слезай с кровати, я с горем по полам смог слезать с кровати и попытался встать на ноги как тут же чуть не упал, упора в левой ноге нет, кое как я смог сесть в эту коляску и меня увезли в палату.
В палате было 3 койки и 2 из них заняты. Одну койку занимал старенький дед с открытым переломом ноги, он просто лежал в стационаре и ждал когда его отправят в краевую больницу на операцию, а на второй койке лежал мужик через него прошло 220 или 380 вольт, зацепил кабель головой а вышло через руку, вся рука была в озжогах. Я перебрался на свою койку и радости не было предела что меня перевели из реанимации, где меня навещали только с 16 часов до 16:30 только близкие родственники и даже нельзя было использовать телефон. В палате же мне сразу привезли телефон, у одного из больных из моей палаты был телевизор и время шло куда быстрее и немного попроще, но нога мучала ужасно. Кстати про ногу, шевелить ногой я мог, но было онемение от таза до колена и ощущения скованности в колене. Первая ночь в плате была ужасна. Неровная, твердая кровать из за которой в эту ночь меня мучали газы в животе, чуть ли не до тошноты. И я спал по принципу 20 минут лежишь, потом сядешь на кровать газы отойдут и снова в кровать. Когда позвал медсестру и сказал о своей проблеме. В ответ я лишь услышал «Нужно было оставаться в реанимации» она развернулась и ушла, но принесла тазик на случай если меня будет тошнить. С койки я вставал с трудом, но благо что мне привязали простынь к краю кровати за который я подтягивался и мог сесть на кровать, ходить я не мог, мне было очень тяжело это делать. Из одной дырки слева, где стоял дренаж было обильное выделение жидкости, поэтому меня каждый день перевязывали и я был завернутый в детскую пеленку, мне приходилось очень часто их менять так как отделяемое было очень обильным, особенно когда я ложился на спину я чувствовал что из данной раны бежит ручей. В один из дней я взял долгожданный телефон в руки я просто был удивлен количеству сообщений вотсап, от людей с которыми мы общались в онлайне. Но, не одного сообщения или пропущенного вызова от друзей из реальной жизни. Они навестили меня только один раз, в то время когда друзья из интернета писали мне каждый день. И эти же люди помогли в этот трудный момент финансами, они собрали нужную сумму за один день. Поэтому я искренне хочу поблагодарить их в данном рассказе. Алексей,Семен,Роман,Данил,Александр спасибо вам что помогли и выручили в такую сложную минуту. А все кого я знал в реальной жизни даже не предложили помощи. Больница и такая травма очень сильно ломает морально, особенно терзало то что ни кто не мог сказать и дать пояснение касательно моей ноги. В больнице я пролежал около месяца, меня так и выписали с этим отделяемым из раны. Мне запрещалось кушать почти все, можно было только легкие супы и пюре и пареную еду и курицу. На протяжении всего времени нога мучала ужасно, боли такие что не одно обезболивающее не помогало. Но и таблетки мне не рекомендовалось пить так как была нагрузка на кишечник. Находится дома я был рад,но передвигался с трудом просто переставляя ногу. Дома я пролежал около недели и пошел на прием к хирургу где мне сказали что из этой раны течет моча, и вероятнее всего поврежден мочеточник. И дали направление в краевую больницу.
5 сентября я должен был быть на приеме уролога в краевой больнице. Но, так же я сходил на прием к неврологу, так как в моем городе поход к данному врачу не дал результатов и даже диагноза. В краевой больнице невролог, осмотрел меня и на основании ножевого, поставил диагноз «Невропатия бедренного нерва» т.е был поврежден нерв ножом, и где мне сказали неутешительный прогноз что нерв заживает очень и очень долго. И эти проблемы могут быть от 6 месяцев до двух лет. Но, при этом отправили на ЭНМГ проверить нервы нижних конечностей. После невролога я пошел к урологу, где меня тут же отправили на экстренное обследование и за 2 часа мне уже поставили диагноз обрыв мочеточника, то есть нож достал и мочеточник и мой бедренный нерв. Меня тут же положили в урологическое отделение, и мне предстояло ждать понедельника, чтобы врач решил что со мной делать. На выходных я съездил в клинику и сделал тот самый ЭНМГ, где подтвердилось что бедренный нерв не отвечает на импульсы. В понедельник сделали узи и по результатам узи сказали, что мочеточник поврежден частично и это был хороший расклад так как оперировать было не нужно, просто поставили бы стент через мочеполовую систему. Но, на деле оказалось все намного плачевнее. Во вторник меня уже повезли на операцию где положили на стол и в надежде что мочеточник частично обрезан начали смотреть специальным прибором, но оказалось что он обрезан полностью и мне пришлось делать полостную операцию, сшили мочеточник и установили в него стент. Шов сделали очень большой,но аккуратнее чем мне делали в моем городе когда зашивали внутренности после ножевого. Очнулся я уже на каталке и меня повезли в палату, где я перебрался на свою койку и мне сказали лежать 6 дней не вставая,а кровати там на столько ужасные что спина уже болела после первых суток. У меня вновь из левого бока торчал дренаж и стоял мочевыводящий катетр который мне сняли через 6 дней, а вот дренаж оставили так как было обильное выделение. По истечению 6 дней меня повезли на рентген и узи, и сказали что все хорошо. И я уже начал потихоньку вставать, ходить я уже мог по увереннее, онемение и скованность в колене так и остались. Но было очень не приятно ходить когда из тебя торчит трубка, пришитая к коже, каждое шевеление этой трубки было не приятно так как место где было пришито тянуло ужасно. В палате было уже 4 койки, и все из них заняты, за все время пребывание в больницы сменилось много больных из моей палаты. У кого то были банальные проблемы в связи с возрастом, а одному из больных удалили почку. Медсестры были хорошие в отличии от моего города, всегда улыбались, по первой просьбе сразу же ставили обезболивающие. В больнице я пролежал почти целый месяц. И за 2 дня до выписки, случилось чудо, отделяемое по дренажу прекратилось. И в день выписки мне его сняли. И вот уже 5 октября, я нахожусь дома. Но, через полтора месяца мне нужно ехать обратно в эту краевую больницу и будут решать, убирать стент или нет, то есть зажил ли мой мочеточник или нужно еще время. Но, вы не представляете как не приятно ходить с этим стентом любое движение и хочется сходить в туалет, при движении вообще чувство что хочется в туалет не покидает меня, это можно назвать адом, который мне предстоит терпеть еще полтора месяца. С ногой тоже нет ни каких точных диагнозов и прогнозов, нужно только ждать. Шевелю ногой уже намного увереннее, но боли, онемение и скованность по прежнему присутствуют, поэтому я не могу ни сидеть за компьютером, ни заниматься другими делами, и поэтому мне вновь приходится просто лежать, так как боли и дискомфорт не позволяют мне жить активно. За все это время были моменты когда я был полностью подавлен морально, но продолжал искать во всем положительные эмоции.
Все что касается нападавшего, он пришел с повинной и признал вину,но вскоре изменил свои показания и говорит что во всем виноват я, а он лишь оборонялся кухонным ножом длиною около 20см. Но, следствие до сих пор идет. Возможно по окончанию лечения и уголовного дела я расскажу новые подробности. На этом пока все я поведал историю длиною в два месяца, но которая еще не закончилась.
Хочу лишь отступиться от темы и сказать. Будьте аккуратнее, ведь одно мгновение может изменить вашу жизнь полностью. И в свете всех этих событий, я познал фразу «Друг познаётся в беде».
Проникающие ранения грудной клетки могут стать причиной нарушения целостности кожных покровов, повреждений легочной ткани и бронхов, крупных кровеносных сосудов и сердца, а при ранении ниже межсосковой линии — повреждения органов брюшной полости. Среди причин быстрой гибели пострадавших первое место занимает дыхательная недостаточность, второе — кровотечение. При наличии открытого ранения стенок грудной клетки воздух извне будет засасываться в плевральную полость, что чревато возникновением пневмоторакса и быстрым развитием дыхательной недостаточности, а также кровопотери. Ранение паренхимы легкого и бронхов приводит к пневмотораксу, который может трансформироваться в напряженный →разд. 3.20 (часто проявляется во время транспортировки пострадавшего, которому проводится вспомогательная или принудительная искусственная вентиляциялегких), что несет угрозу быстрой гибели пострадавшего в случае, если рана стенки грудной клетки герметично закрыта. Ранение крупных сосудов влечет за собой массивную потерю крови, а даже небольшое ранение сердца может привести к его тампонаде (чаще проявляется во время транспортировки) →разд. 2.18.
Алгоритм действия на месте происшествия
1. Необходимо оценить состояние пострадавшего по системе ABCD →разд. 23.1. Вызовите помощь (тел. 03, 103, 112).
2. Не следует извлекать инородные тела, находящиеся в ране, не допускайте их смещения. Удаляйте только свободно лежащие в ране инородные тела (напр. осколки стекла).
3. Наружное кровотечение необходимо останавливать наложением давящей повязки.
4. Проведите начальную диагностику:
1) повреждение кожных покровов грудной клетки с пузырьками воздуха, появляющимися во время дыхательных движений — ранение грудной клетки с поступлением воздуха в плевральную полость (открытый пневмоторакс →разд. 3.20);
2) шок + набухшие яремные вены + нарастающая дыхательная недостаточность + отсутствие дыхательных шумов — напряженный пневмоторакс;
3) шок + спавшиеся яремные вены + отсутствие дыхательных шумов — кровотечение в плевральную полость;
4) шок + набухшие яремные вены + глухие сердечные тоны (+ низкое пульсовое давление) — тампонада сердца →разд. 2.18.
5. На рану, в которой появляются пузырьки воздуха во время дыхания, следует наложить покрытую пленкой повязку, приклеить которую необходимо только с 3 сторон, чтобы она действовала как однонаправленный клапан →рис. 23.5-1 или используйте специальные перевязочные материалы, предназначенные для оказания помощи при открытом пневмотораксе. Произведите декомпрессию напряженного пневмоторакса. В случае подозрения на перикардиальную тампонаду → быстро транспортируйте пациета в больницу (в большинстве случаев требуется экстренная торакотомия).
6. При необходимости следует ввести в/в болеутоляющие препараты (при сильной боли опиоидный аналгетик, при менее выраженной — парацетамол), начать противошоковые мероприятия →разд. 2.2 и терапию дыхательной недостаточности →разд. 3.1.1.
Алгоритм действия в карете скорой помощи и в больнице
1. Обеспечивайте поддержание основных жизненноважных функций организма пациента.
2. Произведите декомпрессию напряженного пневмоторакса или тампонады сердца, если ранее это не было выполнено.
3. В случае подозрения на перикардиальную тампонаду, угрожающую остановкой сердца, попытайтесь выполнить пункцию перикарда.
4. Передайте пациента под наблюдение хирурга.